Angina z pocałunków – czyli o jakiej chorobie często zapominają interniści, lekarze rodzinni i pediatrzy?

Mononukleoza zakaźna to choroba wirusowa, która może objawiać się w łudząco podobny sposób do bakteryjnego (paciorkowcowego) zapalenia gardła nazywanego potocznie anginą. Lekarze często wpadają w pułapkę i badając gardło nie odróżniają jednej choroby od drugiej. Mało tego! Przepisują z marszu antybiotyk na anginę. W efekcie u chorej osoby nie następuje poprawa tylko po 7-10 dniach pojawia się na całym ciele plamisto-grudkowa wysypka.

Cóż to za tajemnicze choróbsko? Czy jest groźne? Czy faktycznie nie da się go odróżnić od anginy? Jak postępować i jak leczyć? Zapraszam do pomocnej lektury!

Jaka jest przyczyna mononukleozy?

Mononukleoza zakaźna jest chorobą powodowaną przez wirusa Espstein – Barr (EBV) – zapamiętaj ten skrót, bo będzie się on pojawiał dalej w tekście.

Wirus ten należy do bardzo „upierdliwej”, niezwykle często atakującej ludzi rodziny wirusów Herpes. Wirusy Herpes powoduja m.in. wiatrówkę (ospę wietrzną), półpaśca, opryszczkę (zimno na wardze) i trzydniówkę (gorączka trzydniowa).

W zależności od tego w jakim wieku jest osoba, jakie ma geny i jaka jest sprawność jej układu odpornościowego choroba może przebiegać bezobjawowo, manifestować się pełnią objawów i/lub dawać powikłania.

Jak przebiega infekcja u dzieci, młodzieży i osób po 40 rż.

– U dzieci poniżej 12 roku życia kontakt z wirusem EBV zwykle nie wywołuje objawów lub może przebiegać jak zwyczajne przeziębienie.
– U większości osób między 12 a 25 rokiem życia choroba objawia się dość typowo – konkretnie. Grupa ta choruje najczęściej.
– Po 40 roku życia mononukleoza zakaźna występuje rzadko. Ponad 90% osób ma kontakt z EBV zanim dorośnie. Mononukleoza zakaźna po 40 roku życia często przebiega dziwnie i zupełnie nie tak jak w książkach jest napisane.

Jak można się zarazić?

EBV przenosi się wraz ze śliną. Z tego powodu jedna z angielskich nazw mononukleozy zakaźnej to kissing disease, czyli choroba z pocałunków. Do przenoszenia wirusa dochodzi także, gdy wspólnie używa się szklanek, kubków, sztućców, szczoteczki do zębów, pije z jednej butelki i w każdej innej podobnej sytuacji, gdy styka się ze śliną osoby zakażonej (np. branie zabawek do buzi przez dzieci). Ponadto do zakażenia może dojść drogą kropelkową (w okresie ostrych objawów), przez kontakt seksualny, drogą wertykalną (od chorej matki na płód) oraz przez transfuzje krwi.

Czy można mieć mononukleozę kilka razy?

Na mononukleozę choruje się raz w życiu. W trakcie infekcji układ odpornościowy produkuje przeciwciała zapewniające długotrwałą odporność. Opisywane są pojedyncze przypadki nawrotu mononukleozy, ale zdarza się to niezmiernie rzadko.

Jak rozwija się choroba?

Okres wylęgania, czyli czas potrzebny do rozwinięcia się choroby od momentu kontaktu z wirusem wynosi od dwóch do siedmiu tygodni. Po kontakcie osoby nieodpornej ze skażoną śliną wirus przenika przez ścianę gardła do białych krwinek i następnie roznosi się za pośrednictwem krążącej w układzie chłonnym limfy po całym organizmie.

Układ chłonny to system naczyń i przewodów, którymi po ludzkim ciele krąży limfa (podobnie jak krew w układzie krążenia). Ponadto w skład układu chłonnego wchodzą: śledziona (narząd zlokalizowany za dolnymi żebrami po stronie lewej w nadbrzuszu; pomaga produkować przeciwciała zwalczające infekcje), migdałki (gardło), węzły chłonne i grasica (niezbędna dla rozwoju odporności).

Mija kilka tygodni od wtargnięcia EBV do ustroju zanim wirus namnoży się i zacznie porządnie rozrabiać. Gdy do tego dojdzie układ chłonny podejmuje z intruzem walkę i pojawiają się objawy np. gorączka, powiększenie węzłów chłonnych i śledziony.

MONONUKLEOZA ZAKAŹNA OBJAWY

Zmęczenie, złe samopoczucie
Występuje u większości chorych. Może być znacznie nasilone i utrzymywać się długo. U 1/10 osób do pół roku.

Objawy grypopodobne
Gorączka (90% przypadków, zwykle 38-39 C, stan podgorączkowy utrzymuje się od 10 do 14 dni), dreszcze, poty, ból mięśni, ból głowy, utrata apetytu.

Ból gardła (90% przypadków)
Stopień natężenia bólu gardła bywa różny, od niewielkiego pobolewania do najsilniejszego bólu gardła w życiu.mononukleoza zakaźna Ból taki może uniemożliwiać całkowicie mówienie i przełykanie (osoba boi się przełknąć ślinę i wypływa ona ustami). Ból narasta stopniowo w ciągu kilku dni (największe nasilenie między 3 a 5 dniem choroby) i utrzymuje się dłużej niż przy anginie, czy przeziębieniu.
Gardło jest zaczerwienione jedynie u 1/3 osób . Obserwuje się powiększone migdałki. Mogą być duże jak piłeczki ping-pongowe i spotykać się na środku. Migdałki pokryte są śmietanowatymi nalotami. Na podniebieniu w 60% przypadków występują petechie – drobne, o średnicy 1-2 mm fioletowoczerwone plamki, które znikają w ciągu 3-4 dni.

Limfadenopatia (100% przypadków) – powiększone i bolące węzły chłonne
Dochodzi do znacznego powiększenia węzłów chłonnych zlokalizowanych na przodzie szyi i w kątach żuchwy.
Czasami powiększają się węzły chłonne pod pachami i w pachwinach. Powiększenie węzłów świadczy o tym, że organizm podejmuje działania w celu zwalczenia wirusa. Nie ma węzłów chłonnych, które nie mogły by ulec powiększeniu w przebiegu mononukleozy.

Powiększenie śledziony (1/2 przypadków)
Śledziona jest narządem leżącym pod żebrami po lewej stronie brzucha. Podobnie jak węzły chłonne powiększa się i może być wyczuwalna poniżej łuku żebrowego. Największe na początku 2 i 3 tygodnia choroby. Zaczyna się zmniejszać po 7-10 dniach. Rzadko może powodować to lekki ból w górnej części brzucha po lewej stronie.

Obrzęki wokół oczu (1/3 przypadków)
Pojawiają się na początku choroby i szybko ustępują. Poza opuchlizną wokół oczu i obrzękami powiek może występować ból gałek ocznych.

Powiększenie wątroby (10-15% przypadków)
Pobolewanie w górnej części brzucha za żebrami po stronie prawej.


Wysypka (5-10% przypadków)
Zwykle plamkowo-grudkowa intensywnie zabarwiona. Nie swędzi. Pojawia się na tułowiu i kończynach.
Może wystąpić wywołana zakażeniem lub być sprowokowana podaniem antybiotyku np. amoksycyliny (u prawie wszystkich leczonych).

POWIKŁANIA I OBJAWY ALARMUJĄCE

Duszność
Powiększenie węzłów chłonnych oraz częściej migdałków (podniebiennych i gardłowego) prowadzi do upośledzenia drożności dróg oddechowych, co może wywoływać różnego stopnia duszność. W tej sytuacji podawane są sterydy z racji na ich działanie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe.

Ból brzucha
Nagły, silny ból brzucha zlokalizowany w lewym podżebrzu może być wywołany pęknięciem śledziony. W przebiegu mononukleozy zakaźnej pęknięcie śledziony zdarza się w 1/1000 przypadków i najczęściej związane jest z urazem.
Pęknięcie śledziony nie jest stanem wyjątkowym przebiegającym jedynie w przebiegu mononukleozy. Należy pamiętać,
że u zdrowej osoby pod wpływem silnego urazu okolicy lewego podżebrza śledziona może pęknąć także. Z racji na to, że śledziona w mononukleozie jest dużo bardziej podatna na pęknięcie zaleca się unikanie upadków i sportów kontaktowych przez 4-6 tygodni. (czas potrzebny, aby śledziona wróciła do swoich normalnych rozmiarów).

Sytuacja gdy pęka śledziona jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia (krwotok wewnętrzny) i wymaga błyskawicznego udania się na oddział ratunkowy!

Żółtaczka
Występuje u około 5% przypadków. Związana jest z zapaleniem wątroby. Pojawienie się zażółcenia skóry całego ciała i białkówek oczu każdorazowo wymaga przebadania wątroby.

Poza opisanymi mogą wystąpić inne, bardzo rzadkie powikłania: niedokrwistość hemolityczna, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zespół Guillaina-Baregom trombocytopenia. Ich omówienie wykracza poza ramy tego tekstu.

Jak rozpoznaje się mononukleozę?

Objawy mononukleozy mogą być bardzo podobne do objawów innych infekcji wirusowych. W takich przypadkach ustalenie rozpoznania wyłącznie na podstawie wywiadu i badania lekarskiego może być trudne. Wykonuje się wtedy badania laboratoryjne takie jak: morfologia krwi z rozmazem, wykładniki stanu zapalnego (OB, CRP – mogą być wysokie), próby wątrobowe (AlAT, ASPAT). Ponadto jest możliwość zbadania obecności przeciwciał przeciwko EBV (heterofilnych). Badanie tych przeciwciał nazywa się odczynem Paula-Bunnella-Davidhsona. Sens jego zrobienia jest dopiero w drugim tygodniu trwania choroby. Jeśli wykona się je wcześniej, to wynik może wyjść fałszywie ujemny. Osoba choruje na mononukleozę, ale organizm nie zdążył jeszcze wyprodukować przeciwciał. Jeśli lekarz podejrzewa mononukleozę i pierwszy wynik badania przeciwciał wyjdzie ujemny, to zaleca się jego powtórzenie po odczekaniu 7-10 dni. Jeśli przeciwciała wyjdą dwukrotnie ujemnie należy pomyśleć szczególnie u ciężarnych o innej chorobie (np. cytomegalowirozie czy toksoplazmozie).

Wymaz z gardła nie jest zalecany.

RÓŻNICOWANIE MONONUKLEOZY ZAKAŹNEJ

Mononukleoza jest trudna do odróżnienia od innych przyczyn bólu gardła zwłaszcza anginy!

1) Angina, paciorkowcowe zapalenie gardła i migdałków.
Powiększone węzły podżuchwowe i przednie szyjne.
Wątroba i śledziona niepowiększone, ale możliwe pobolewanie brzucha.
Zwykle wyższa gorączka do 39 – 40`C
Gardło żywo zaczerwienione płonące. Naloty na migdałkach często wyglądają jakby ser wyciskał się przez naparstek.
Kilkumilimetrowe białe naloty okrągłego kształtu – nie śmietanowate.
Pacjent z mononukleozą jest zmęczony ale jako tako na chodzie. Pacjent z anginą leży w łóżku i nie ma sił by z niego wstać. Jest rozpalony od gorączki lub mocno zlany potem, gdy ona ustąpiła.
W wywiadzie kontakt z osobą chorą na anginę kilka dni temu.

W 2-3 % przypadków mononukleozy współistnieje ona jednocześnie z anginą paciorkowcową.
W medycynie wszystko jest możliwe!

2) Powiększone węzły chłonne należy różnicować z:
– inną infekcją
– miejscowym stanem zapalnym zlokalizowanym w pobliżu powiększonych węzłów
– niezakaźnym powiększeniem węzłów chłonnych: chłoniaki i inne nowotwory.

3) Zespół mononukleozopodobny

To stan, kiedy choroba przebiega klinicznie tak jak mononukleoza zakaźna, ale spowodowana jest czynnikiem innym niż EBV.

Zespół mononukleozopodobny mogą powodować:
– wirus różyczki
– cytomegalovirus
– toksoplazma – pasożyt przenoszony m.in. przez koty
– HIV – na wczesnym etapie zakażenia (rozważyć u osób mających kontakt z chorą osobą i/lub podejmujących ryzykowne zachowania seksulane np. seks bez zabezpieczenia)

O przyczynach tych należy pamiętać u kobiet w ciąży. EBV płodu nie uszkadza, ale wirus różyczki, HIV oraz toksoplazma mogą być dla nienarodzonego dziecka bardzo groźne. W razie wątpliwości wykonuje się badania serologiczne (przeciwciała). Potwierdzenie różyczki, AIDS lub toksoplazmozy wymaga innego leczenia niż mononukleoza (leki przeciwwirusowe, przeciw pierwotniakowe itd.)

LECZENIE
Choroba zwykle nie wymaga specjalnego leczenia. Objawy ustępują same w ciągu 2-3 tygodni.

Antybiotyki są nieskuteczne. Mononukleoza jest chorobą wirusową. Antybiotyki na wirusy nie działają.

Sterydy mają zastosowanie w wyjątkowych, powikłanych przypadkach np. trudności z oddychaniem, masywna wysypka, zapalenie wątroby. Stosuje się je zwykle przez kilka dni.

MOJE ZALECENIA I INFORMACJE PODSUMOWUJĄCE DLA PACJENTÓW Z MONONUKLEOZĄ:

– choroba przechodzi sama, ale może wymagać to czasu około 2-3 tygodni
– objawem, który często utrzymuje się jeszcze dłużej (nawet do pół roku) jest zmęczenie
– nie wolno leżeć plackiem w łóżku, należy starać się być aktywnym (wykonywać np. lekkie prace domowe)
– zalecanie leżenia w łóżku w przebiegu mononukleozy zakaźnej jest błędem w sztuce, który popełnia większość lekarzy (przyznam się, że sam to zalecałem, zanim nie oczytałem się w trakcie przygotowań do napisania tego artykułu); leżenie w łóżku nie skraca czasu trwania choroby, tylko sprzyja spadkowi formy i dłuższemu utrzymywaniu się zmęczenia!
– największe ryzyko pęknięcia śledziony jest w 2 i 3 tygodniu, ryzyko to zmniejsza się znacznie po 4 tygodniu choroby; przez 4-6 tygodni należy unikać sportów kolizyjno-kontaktowych np. piłka nożna, zapasy itd.
– uzupełniaj płyny (woda, niesłodzone soki, herbaty ziołowe), aby nie opaść z sił, zapobiec odwodnieniu a co za tym idzie zmęczeniu i bólom głowy
– leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe możesz brać do 7 dni; lepiej tolerowane są ibuprofen i paracetamol, aspiryna częściej daje działania niepożądane (przeciwwskazana przed 16 rokiem życia!)
– flurbiprofen (np. Strepsils Dolor Intense) i benzydamina (np. Tantum verde) działają słabo i w tej chorobie ich nie polecam
– miejscowo ulgę przynieść może płukanie gardła po posiłkach: aspiryną (rozpuścić jedną tabletkę na 2/3 szklanki wody – przeciwwskazane przed 16 rokiem życia!); solą (pół łyżeczki soli na szklankę wody); szałwią (zaparzyć wrzątkiem torebkę w szklance pod przykryciem, płukać gdy ostygnie)
– obowiązuje całkowity zakaz spożywania alkoholu; napoje wyskokowe to dodatkowe obciążenie dla wątroby już podrażnionej przez EBV
– wracaj do szkoły i pracy jak tylko siły Ci pozwolą; długie przesiadywanie w domu sprzyja dłuższemu utrzymywaniu się zmęczenia
– szukaj jak najszybciej pomocy lekarskiej jeśli pojawi się duszność lub silny ból brzucha, żółtaczka wymaga zrobienia badań laboratoryjnych!

Profilaktyka
– unikaj całowania się i bliskich kontaktów z innymi osobami w trakcie choroby
– pilnuj swojego ręcznika, sztućców i naczyń, często myj ręce
– choroba nie przenosi się przez normalny codzienny kontakt, nie ma potrzeby izolacji.

Pozdrawiam zdrowo!
Konrad Kokurewicz

  • stasio – tato

    b. łatwo trafić – b. fajne POWODZENIA !!!

  • Wojownik

    Witam, przeszedlem mononukleoze miesiac temu, nie mialem zadych powaznych objawow, nie mialem goraczki, gardlo mnei troche sfedzialo, i 2 tyg po infekcji zaczalem odczuwac watrobe, w tamtym okresie czasu przez 5 dni pilem alkochol i biegalem… Czy to moglo bardzo uszkodzic moja watrobe?? jestem juz ponad miesiac po infekcji a caly czas czuje dyskomfort w okolicach watroby, robilem USG I BAdanie krwi wszystko wyszlo ze ok… czy to znaczy ze ta watroba wroci do pelni zdrowia za jakis czas?? czy juz bede mial zawsze z nia problemy??? oczywiscie diete mam, nie jem slodyczy, zero alkocholu, zero smazonych, spozywam duzo warzyw i soki z nich, owoce, miod prosze o szczera odpowiedz, bardzo by mi na tym zalezalo z gory dziekuje

  • Ewa

    Dziękuję za wyczerpujące informacje na temat mononukleozy. Nawet jeśli teraz nie mam z nią do czynienia, to już wiem jak ją odróżnić od anginy 🙂 Na szczęście mamy dobrą panią pediatrę, z którą też można szczegółowo wymieniać spostrzeżenia, co znacznie ułatwia leczenie naszego dziecka. Czasami jedna, w porę zauważona rzecz, ratuje sytuację. Pozdrawiamy i życzymy sukcesów Panu doktorowi.