Dna moczanowa

„Jedzenie jest przyzwyczajeniem. Musisz jedynie zmienić przyzwyczajenie.”
dr Dong

Dopóki nas albo kogoś nam bliskiego nie dopadnie, najczęściej nie wiemy, że ta choroba istnieje. Zwykle jest tak do czasu, gdy któregoś razu wybudzi nas nad ranem bardzo silny ból w okolicy palucha. Idziemy, albo raczej kuśtykamy do lekarza.  Ten wypytuje, bada i zleca pobranie krwi celem oznaczenia stężenia kwasu moczowego. Wynik badania wychodzi zwykle podwyższony. Wracamy wtedy do doktora pokazujemy wynik i z jego ust słyszymy: „Proszę Pana to jest dna moczanowa”.

DEFINICJA

Dna moczanowa  jest ogólnoustrojową chorobą zapalną spowodowaną odkładaniem się kryształków moczanu sodu w tkankach.

Kryształki najczęściej odkładają się w płynie stawowym (mazi stawowej – „smarze stawowym”). Złogi te ponadto mogą powstawać w innych tkankach i narządach m.in w nerkach i skórze.

Jak często zdarza się dna moczanowa?

Dużo częściej chorują mężczyźni  5-28/1000. Głównie po 40 roku życia.

Kobiety chorują rzadziej 1-6/1000. Głównie po menopauzie.

Wśród chorych przeważają osoby z pyknicznym typem budowy ciała.

PRZYCZYNY

Kiedy dochodzi do rozwoju dny?

Do rozwoju choroby najczęściej dochodzi w wyniku podwyższonego stężenia kwasu moczowego w ustroju spowodowanego:

- zwiększoną podażą puryn w diecie: pokarmy mięsne, szczególnie podroby, buliony, owoce morza i niektóre jarzyny (szparagi, szpinak, fasola, groch, grzyby)
- zwiększonym rozpadem kwasów nukleinowych (choroby hematologiczne, mononukleoza zakaźna, nowotwory złośliwe)
- zwiększoną syntezą puryn de novo
- upośledzonym wydalaniem kwasu przez nerki.

Co jeszcze powoduje hiperurykemię?

Do wzrostu stężenia kwasu moczowego we krwi, czyli hiperurykemii dochodzi ponadto:

- w zawale serca
- w niewydolności oddechowej
- pod wpływem palenia tytoniu
- pod wpływem nadużywania alkoholu
- po znacznym wysiłku fizycznym
- po stosowaniu niektórych leków (np. leków moczopędnych stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego)

OBJAWY I PRZEBIEG CHOROBY

W przebiegu choroby wyróżnia się 4 okresy:
- bezobjawowa hiperurykemia
- napady zapalenia stawów (ostry napad dny)
- okresy międzynapadowe
- dna przewlekła (guzkowa).

Faza bezobjawowej hiperurykemii

Może trwać już od dzieciństwa, pojawiać się dopiero w okresie dojrzewania lub później. W tej fazie chorobowej bardzo rzadko mogą wystąpić napady kolki nerkowej lub guzki dnawe.

Ostry napad dny

Charakteryzuje się wystąpieniem bardzo silnego bólu i obrzęku zapalnego nad zajętym stawem.

Ostry stan zapalny dotyczy najczęściej (95%)  pierwszego  stawu śródstopno-paliczkowego palucha (podagra), stawów kciuka (chiragra), a rzadziej innych stawów (kolanowego, łokciowego, biodrowego).

Najczęstszymi czynnikami wyzwalającymi napad dny są:
- spożycie alkoholu lub dużej ilości pokarmów zawierających puryny (zwłaszcza mięsa)
- duży wysiłek – stres fizyczny
- uraz fizyczny lub zabieg operacyjny
- zakażenie
- przyjęcie leków np. diuretyków  tiazydowych (leków moczopędnych)

Napad pojawia się z reguły w nocy lub wczesnym rankiem.

Zajęty staw ma wszystkie cechy ostrego stanu zapalnego:
- tumor obrzmienie
- rubor zaczerwienienie
- calor rozgrzanie
- dolor ból
- functio laesa upośledzenie czynności.

Podczas napadu dny w okolicy stawu widoczny jest rumień, skóra jest napięta, błyszcząca, szybko dochodzi do złuszczania się naskórka.

W tkance podskórnej stwierdza się obrzęk, a w obrębie dużych stawów objawy zwiększonej ilości płynu.

Stawy są bardzo bolesne, co uniemożliwia ruch.

Stan zapalny może się utrzymywać od kilku dni do kilku tygodni.

Nieleczony napad wygasa samoistnie.

Okresy międzynapadowe

Mogą trwać od kilku tygodni do wielu miesięcy lub dłużej. Dodatkowo mogą występować częste napady kolki nerkowej.

U około 30% chorych na dnę obserwuje się białkomocz. Hiperurykemia może powodować różne rodzaje zmian zapalnych w nerkach.

Dochodzi do powstawania kamieni w drogach moczowych.

Dna przewlekła

Po kilkuletnim trwaniu choroby dochodzi do zapalenia wielostawowego, powstawania guzków dnawych i niewydolności nerek.

Guzki dnawe umiejscawiają się na małżowinach usznych, w torebkach stawowych oraz w tkankach okołostawowych.

Złogi moczanu w stawach są przyczyną zniszczenia struktury stawowej, złamań patologicznych oraz zniekształceń i usztywnień stawów.

Zmiany nerkowe (nerka dnawa) często powikłane zakażeniami bakteryjnymi przyczyniają się do powstawania nadciśnienia tętniczego, często występującego u chorych na dnę.

Z dną współistnieją:
- hiperlipidemia (do 80%) (podwyższona wartość lipidów we krwi)
- hiperglikemia (50%) (podwyższona wartość cukru we krwi)
- otyłość (do 80%)  i nadciśnienie tętnicze (35%)

U osób chorujących na dnę moczanową zwiększone jest ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych na podłożu miażdżycy.

DIAGNOSTYKA

W badaniach krwi obserwuje się zwiększone stężenie kwasu moczowego (hiperurykemia). Zdarzają się przypadki, że podczas napadu dny stężenie tego kwasu jest prawidłowe.

Hiperlipidemia (podwyższona zawartość lipidów: cholesterol, triglicerydy) oraz zwiększone stężenie glukozy i kreatyniny (parametr mówiący o sprawności przesączania w nerkach).

W badaniu moczu obserwuje się zwiększone wydalanie kwasu moczowego z moczem (hiperurykozurię).

W badaniu płynu stawowego płyn jest zmieniony zapalnie i zawiera kryształy moczanu sodu. Zapalenie jest tutaj odczynem obronnym organizmu na obecność kryształków. Płyn stawowy pobiera się poprzez umiejętne nakłucie jamy stawowej. Więcej o badaniu płynu stawowego możesz przeczytać tutaj

W badaniach obrazowych np. RTG, gdy dochodzi do odkładania się  kryształków w tkankach w pobliżu stawów, chrząstkach i kościach, widoczne jest zwężenie szpary stawowej oraz nadżerki w obrębie kości. Czasami towarzyszy tym zmianom rozległa osteoliza czyli rozpad i przebudowa kości.

Obecność guzków dnawych można stwierdzić na podstawie USG, rezonansu jądrowego lub tomografii komputerowej.

Jeśli w obrębie chorego stawu występują guzki, czasami wykonuje się badanie histologiczne, by stwierdzić czy są one związane z odkładaniem się kryształków moczanu sodu.

Kryształków poszukuje się także w bioptacie nerki. Bioptat jest to skrawek tkanki pobranej do badania mikroskopowego podczas biopsji.

ROZPOZNANIE

Gdy choroba objawia się w sposób typowy: nawracające ostre zapalenia stawów palucha u mężczyzny po 40 roku życia z towarzyszącym zwiększonym stężeniem kwasu moczowego we krwi, to rozpoznanie jest proste.

Natomiast jeśli objawy choroby u danego Pacjenta czy Pacjentki nie są charakterystyczne,  rozpoznanie dny może sprawić wiele trudności i z tego powodu nieraz późno dochodzi do jego ustalenia.

W przypadku gdy nie można uzyskać materiału do badania, chorobę rozpoznaje się na podstawie obecności co najmniej dwóch z niżej podanych kryteriów:

- co najmniej 2 przebyte napady bólu i obrzęk stawu w obrębie kończyny
- napady umiejscowione w pierwszych stawach śródstopno-paliczkowych
- obecność guzków dnawych
- ustępowanie objawów napadu po podaniu kolchicyny.

RÓŻNICOWANIE

Ostry napad dny należy różnicować z:

- dną rzekomą czyli inaczej chondrokalcynozą (odkładanie się pirofosforanów wapnia w tkance chrzęstnej np. w łąkotce czy chrząstce międzykręgowej i/lub chrząstce stawowej) tutaj prezentacja o chondrokalcynozie

- septycznym zapaleniem stawów (zapalenie spowodowane np.  przez bakterie, wirusy, grzyby)
- reaktywnym zapaleniem stawów
- urazem
- wylewem krwi do stawu
- chorobą posurowiczą
- wczesnymi objawami innych, przewlekłych zapaleń stawów
- odczynem zapalnym w chorobie zwyrodnieniowej stawów

Dnę przewlekłą należy różnicować z:

- reumatoidalnym zapaleniem stawów
- chorobą zwyrodnieniową stawów.

LECZENIE

Leczenie dny moczanowej, która dawniej prowadziła do daleko posuniętych zmian w układzie ruchu i układzie moczowym, na chwilę obecną jest dość skuteczne i w zależności od okoliczności przebiegającej choroby polega na:

- przerwaniu ostrego napadu dny (opanowaniu objawów klinicznych wywołanych przez kryształki moczanu sodowego w różnych układach i narządach)
- zwalczaniu hiperurykemii (podwyższonego stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi)
- zapobieganiu nowym napadom i powikłaniom.

Leczenie napadu dny

Najważniejszym lekiem w napadzie dny, przynoszącym u większości cierpiących osób poprawę jest kolchicyna stosowana doustnie.

Kolchicynę otrzymuje się z nasion i bulw zimowitu jesiennego (Colchicum autumnale) szczególnie bogatych w tę substancję.

Działanie lecznicze kolchicyny polega na tłumieniu reakcji zapalnej w miejscach, gdzie występują kryształki moczanu sodu.

Kolchicyna nie wpływa na przemianę puryn, ani na wydalanie kwasu moczowego przez nerki.

Nie ma jednego, ostatecznie ustalonego dawkowania kolchicyny w napadzie dny. Dawkowanie kolchicyny powinien w każdym przypadku indywidualnie ustalać lekarz!

Kolchicyna jest lekiem często dającym objawy niepożądane, dlatego bardzo ważne jest ścisłe przestrzeganie dawkowania zaleconego przez lekarza.

Kilkadziesiąt lat temu, gdy w użyciu była nalewka z zimowita efekty uboczne zdarzały się szczególnie często z powodu przedawkowania kolchicyny.

Obecnie stosuje się wyłącznie tabletki, które umożliwiają ścisłe dawkowanie i dzięki temu działania niepożądane zdarzają się rzadziej niż w czasach „nalewkowych”.

Mimo to i tak często występują i są to:
- kurczowe bóle brzucha
- biegunka, z następowym odwodnieniem i zaburzeniami elektrolitowymi
- nudności i wymioty.

Jeśli objawy te wystąpią należy przerwać stosowanie kolchicyny!

Ponadto w dużych dawkach kolchicyna może wywołać:
- aplazję szpiku
- uszkodzenie wątroby
- krwiomocz
- oligurię.

Istnieje alternatywa dla kolchicyny.

Leczenie napadu dny można rozpocząć od podawania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ibuprofen, ketoprofen, naproksen, diklofenak) w możliwie dużych dawkach terapeutycznych.

Nie stosuje się kwasu acetylosalicylowego, inaczej popularnej aspiryny, bo lek ten powoduje wzrost stężenia kwasu moczowego i może być jeszcze gorzej!

W trakcie napadu dny nie nie powinno się sięgać po witaminę C, bo sprzyja ona wytrącaniu kryształków i utrudnia alkalizację moczu.

W szczególnych sytuacjach lekarz może zaproponować zastosować sterydy dostawowo.

Płynoterapia

Bardzo ważnym elementem leczenia ostrego napadu dny jest picie co najmniej 3 litrów płynów na dobę. Zapobiega to odwodnieniu organizmu i wytrącaniu się kryształków w nerkach.

Leczenie dny gdy nie ma napadu. Zwalczanie hiperurykemii

Zastosowanie mają leki zmniejszające stężenie kwasu moczowego we krwi w dwóch mechanizmach:
- zwiększające wydalanie kwasu moczowego z moczem np. probenecyd
- hamujące wytwarzanie kwasu moczowego np. allopurinol.

W trakcie leczenia bardzo ważną sprawą jest wykonywanie badań kontrolnych: w zakresie morfologii i czynności nerek oraz wątroby. Na początku leczenia: badania raz na tydzień, następnie po 6 tygodniach od ustąpienia ataku, a później co 3 miesiące.

Zapobieganie napadom i powikłaniom

W celu zapobiegania napadom należy unikać przede wszystkim napojów alkoholowych i innych czynników wywołujących napady, o których była mowa wcześniej.

Rokowanie

Zależy głównie od zmian jakie występują w nerkach i układzie sercowo-naczyniowym oraz od współistnienia innych zaburzeń np. cukrzycy, które mają znaczący wpływ na okres przeżycia.

***

Mam nadzieję, że udało mi się przybliżyć Ci temat dny moczanowej. O chorobie tej możesz dowiedzieć się dużo więcej zapoznając się z lekturami omówionymi poniżej. Szczególnie gorąco polecam Ci swoją książkę o dnie moczanowej, którą wymieniłem jako ostatnią pozycję na liście lektur.

LEKTURY DODATKOWE

Mirosław Jarosz, Lucyna Pachocka „Dna moczanowa. Porady lekarzy i dietetyków” Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007r.

Książka napisana przez polskich autorów, zawiera praktyczne porady i zalecenia z Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie. Dużo informacji, na wysokim merytorycznie poziomie. Książka moim zdaniem napisana jest bardziej dla lekarzy niż dla Pacjentów. Dość trudny język, wiele sformułowań stricte medycznych. Osoba bez zasobu słownictwa medycznego, może mieć kłopoty ze zrozumieniem niektórych rozdziałów. Autorzy szeroko omawiają przyczyny choroby, opisują jej objawy, sposoby rozpoznania, rodzaje chorób współistniejących oraz dość pobieżnie przedstawiają metody zapobiegania i leczenia. Bardzo dużym walorem pracy są tabele opisujące zawartość puryn w produktach spożywczych (produkty o niskiej, średniej i wysokiej zawartości kwasu moczowego) oraz przykładowe jadłospisy. Moja ocena: 7/10

Sven-David Muller, Christiane Pfeuffer „Właściwe i smaczne żywienie w dnie moczanowej” Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003r.

O ile wspomniana wcześniej pozycja jest pisana językiem dość trudnym, to „Właściwe i smaczne żywienie w dnie moczanowej” jest poradnikiem stworzonym przede wszystkim z myślą o Pacjentach i o osobach bez wykształcenia medycznego. Trzeba przyznać, że niemieckim autorom, udało się to lepiej niż naszym. Prosty, zrozumiały język, najważniejsze informacje o przyczynach i leczeniu dny podane w bardzo przystępny sposób oraz wiele ciekawych i szybkich do zrobienia przepisów kulinarnych powoduje, że w moich oczach książka ta wypada najlepiej. Przepisy kulinarne podzielone są na kategorie: urozmaicone śniadania, smaczny obiad, lekkie kolacje, słodkie przekąski i desery. Przepisów jest blisko 50 i jest w nich  podana zawartość kwasu moczowego w 1 porcji. Bez dodatkowych obliczeń, bez odważania. Jeśli brakowało Ci na meduzo.pl informacji o diecie w dnie moczanowej z pewnością znajdziesz je w dziele Mullera i Pfeuffer. Moja ocena: 8,5/10

Mary Laver, Margaret Smith „Kuchnia dla artretyków. Ponad 100 doskonałych przepisów dla chorych na artretyzm” Agencja Informacyjna S.A.  Warszawa 1994

Książka napisana przez kobietę cierpiącą na dnę. Bardzo słaby wstęp, niewiele informacji o artretyzmie. Duża ilość przepisów, niestety moim zdaniem zebranych zupełnie przypadkowo. Zanim autorka odkryła „cudowną dietę” stosowała okłady z ciepłego wosku na dłonie i stopy, odwiedziła osteopatę, nosiłam miedzianą bransoletę i eksperymentowała z najróżniejszymi lekarstwami. Przedstawione w książce przepisy z całą pewnością nie są doskonałe. W porównaniu do tego, co oferuje „Właściwe i smaczne żywienie w dnie moczanowej” wypadają one blado, chociażby z praktycznego punktu widzenia: kurczak z kasztanami, pieczony leszcz morski, smażona ikra dorsza i inne cuda. Jeśli ktoś jest znudzony tym co je, albo szuka inspiracji na coś abstrakcyjnego, przepisy zawarte w „Kuchni…” mogą okazać się przydatne. Moja ocena: 3/10

Andrzej Szymański „Lekarz domowy naturalny dla reumatyków i artretyków” Wydawnictwo W.A.B, Warszawa 1994

„Nie zamierzam walczyć z medycyną oficjalną. Pokazuję tylko czytelnikowi jak sam sobie może pomóc” pisze o swojej książce autor. Praca jest podzielona na dwie części: leczenie kompleksowe dolegliwości gośćcowych oraz leczenie kompleksowe dny. W każdej z części autor proponuje czytelnikowi leczenie ziołami, leczenie homeopatyczne oraz leczenie zewnętrzne. Z homeopatią się nie zgadzam i jej nie polecam. Natomiast przedstawione terapie ziołowe, sokoterapia, wodolecznictwo oraz inne zabiegi moim zdaniem stanowią doskonałe uzupełnienie tego o czym nie ma mowy w żadnej spośród wymienionych wyżej publikacji. Moja ocena: 5/10

Konrad Kokurewicz „Dna moczanowa. Poradnik dla Pacjenta.” Escape Magazine, Toruń 2009

Poradnik składa się z dwóch części: teoretycznej i praktycznej. Część teoretyczna stanowi jedyny w swoim rodzaju wykład dotyczący istoty choroby, czynników ryzyka, objawów, diagnostyki oraz możliwych chorób współistniejących. Część praktyczna odpowiada mi.in. na pytania: jaką dietę stosować? kto zajmuje się leczeniem? co można zrobić samemu w przypadku napadu? jakie są działania niepożądane leków stosowanych w dnie np. allopurinolu? i wiele, wiele innych.

Książka na chwilę obecną dostępna jest jedynie w wersji elektronicznej (ebook).
Jeśli zechcesz, możesz mieć ją u siebie na komputerze za jakieś 10 minut :-)
Moja ocena: oceny sam sobie wystawiać nie będę. Książkę można kupić, a także przeczytać o tym jak oceniają ją inni tutaj.

Pozdrawiam zdrowo!
Konrad Kokurewicz

13
  1. pikolinian napisał/a:

    Typ pykniczny:

    Obejrzałem link do wikipedii. czym się różni typ pykniczny od otyłości, chyba głównie jabłkowitej? Czyli czy te typy to dyplomatyczne omówienie bmi – chudy, napakowany, napasiony?

  2. Konrad Kokurewicz napisał/a:

    @pikolinian – typ pykniczny to skrót myślowy opisujący budowę ciała. Otyłość zaś jest chorobą. Jak słusznie zauważyłeś pyknicy zwykle są otyli.

  3. pyknik /gr. pyknos napisał/a:

    Termin pyknik (gr . pyknos – gruby, gęsty) jest otyły i raczej niskiego wzrostu.
    Jest to jeden z czterech typów budowy ciała jakie wyodrębnił niemiecki psychiatra Ernst Kretschmer w swojej typologii temperamentu zwanej „typologią konstytucjonalną”.
    Kretschmer w licznych obserwacjach klinicznych wykazał zbieżność między rodzajem zaburzeń psychicznych a anatomiczną budową ciała. Według niego pacjenci maniakalno- depresyjni często posiadają budowę pykniczną a zależność taka występuje również wśród ludzi zdrowych, ale w mniejszym nasileniu. Odpowiednio do typów budowy ciała wyodrębnił trzy typy temperamentów. Jednym z nich jest cyklotymik przejawiający tendencje do psychozy cyklicznej (maniakalno-depresyjnej). Cyklotymik ma pykniczną budowę ciała, jego emocje oscylują między radością a smutkiem, łatwo kontaktuje się z otoczeniem (Strelau, Doliński, 2008).

  4. Miłosz napisał/a:

    Panie Doktorze!
    Mam pytanie odnośnie Pana książki o Dnie moczanowej.
    W jednym miejscu jest napisane:
    „Produkty których nie wolno jeść – sery pleśniowe, ser żółty”.
    Natomiast w innym miejscu, w grupie produktów o obniżonej zawartości puryn znajdują się sery pleśniowe i żółte.
    Jak to rozumieć? Czy te produkty są wskazane w dnie moczanowej, czy zabronione?
    Proszę o odpowiedź na maila lub w komentarzu.
    Pozdrawiam – Miłosz.

  5. Damian napisał/a:

    Witam, mam do Pana doktora pytanie. Czy stosowanie sterydów anabolicznych typu Testosteron ma wpływ na dne moczanową? Dziękuję i pozdrawiam.

  6. robert napisał/a:

    czy mozna brać jednoczesnie mulurit i urarthone ten drugi ma colchicyne d8 1,25ml

    • konradk napisał/a:

      @robert
      Urathone to lek homeopatyczny i nie zadziała. Odradzam jego stosowanie, bo szkoda na to czasu i pieniędzy. Przyjmując allopurinol (Milurit) i Urathone krzywdy Pan sobie z powodu tego połączenia nie zrobi. Pozdrawiam zdrowo!

  7. robert napisał/a:

    czy istnieją jakieś maści,żele z zawartością colchicyny aby zapobieć bólowi lub zastrzyki jak ktoś nie przyswaja tabletek.

    • konradk napisał/a:

      @robert
      Nie spotkałem się z kolchicyną w innej postaci niż tabletki. Jeśli jej Pan nie przyswaja, to należy pomyśleć o czymś innym np. diklofenak, naproksen, nimesulid etc.

  8. robert napisał/a:

    czego pan doktor nie odpisuje na pytania wczesniej zadane

  9. robert napisał/a:

    czym rózni się mulurit od febuxostatu i czy ten drugi jest skuteczniejszy.czy wkłucie dostawowe wykonuje się w trakcie ataku czy w zwykłym leczeniu po ataku dny

  10. robert napisał/a:

    mój poziom kwasu moczowego po ostatnich badaniach wynosi 6.9 norma to 7.0 czy dalej mam brac mulurit a jak tak do w jakich dawkach

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

3 + siedemnaście =

Możesz użyć następujących tagów oraz atrybutów HTML-a: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>